Corona Protocol Check – Al jarenlang een vertrouwde naam

Naam *

Voornaam

Achternaam

E-mail *

Telefoon *

Datum & Tijd van geplande afspraak *

1. Heeft u de afgelopen 24 uur of op dit moment één of meerdere van de volgende (milde) klachten: neusverkoudheid, hoesten, benauwdheid en/of koorts (vanaf 38 graden Celsius)? *

Nee
Ja

2. Heeft u op dit moment een huisgenoot/gezinslid met koorts en/of benauwdheidsklachten? *

Nee
Ja

3. Heeft u het nieuwe coronavirus gehad (vastgesteld met een laboratoriumtest) en is dit in de afgelopen 7 dagen vastgesteld? *

Nee
Ja

4. Heeft u een huisgenoot/gezinslid met het nieuwe coronavirus (vastgesteld met een laboratoriumtest) en heeft u korter dan 14 dagen geleden contact gehad met deze huisgenoot/gezinslid terwijl hij/zij nog klachten had? *

Nee
Ja

5. Bent u in thuisisolatie omdat u direct contact heeft gehad met iemand waarbij het nieuwe coronavirus is vastgesteld? *

Nee
Ja

Extra mededeling, reactie of bericht:

GDPR-overeenkomst *

Ik stem ermee in dat deze website mijn ingediende informatie opslaat en enkel gebruikt of verwerkt volgens de AVG/GDPR richtlijnen.

CeraCare is verplicht deze vragen (1 t/m 5) aan haar klanten te stellen recent voor aanvang van de waxbehandeling: